Mental Health Association of Central Florida

Mental Health Connections – Español

Ofrecemosunaprogama de referencias gratis para personas buscandoinformaciónpara símismos, sufamilia o su amigos. Si estasennecesidad de servicios para la salud mental por favor llamanos a 407-898-0110 o complete la forma de abajo. Si decide completer la forma, por favor use detallesen la sección de notas para que nosotrostenemosunacomprensión complete cuandobuscamoslugares que se adapten a susnecesidades. Nuestroserviciotardaaproximadamente 2 díaslaborables. Si tienesunaemergenciapor favor anotaloen la forma y utiliza el numero para emergencias de suicidioy crisis 1-888-628-9454.

Forma para Referencias( Por favor complete una forma para un individuo a la vez)

Nombre de la persona necesitandoservicios:
Nombre:

Apellido:

Nombre de la persona llenando la forma
Nombre:

Apellido:

Numero de teléfono:

correoelectrónico:

poner en la distribución de correo electrónico:
 Si   No
*Por favor nota que sólopodemosllamar la persona que lleno la forma
relación a la persona que necesitaservicios:
dirección:


Ciudad:

estado:

código postal:

condado:
*Por favor nota que estaes la dirección que usamos para encontrarserviciosmáscerca. -
Que distanciaestáusteddispuesto a viajar para losservicios?:
Referencia Anterior?:
 Si   No
Como se enteró de nosotros?:

Ha sidoalgunavezdiagnosticado?:
 Si   No   inseguro   N/A
Edad:

Raza:
Genero:
Ha visitado la sala de emergenciasdel Florida Hospital para servicios de salud mental enlosañosreciente??
 Si   No    otro hospital
Algunavez ha sidonegadoporDiscapacidad o SSI?:
 Si   No   nunca aplicado
Tiene un médico de atenciónprimariaahora?:
 Si   No   Quierereferencia?
Estátomandoalgúnmedicamento?:
 Si   No   N/A
Serviciossolicitados:
Consejería de addicción
apoyo y informacion para reportar (Expliqueabajo)
asistencia de empleo
AsistenciaFinanciera
servicios legal (Expliqueabajo)
transportación
oportunidades de voluntariado
facilidad de vidaasistida
gestión de casos
Consejería de parejas
Servicios para violencia doméstica
Consejería de grupos
Vivienda de grupos
Servicios para personas sin hogar
Consejería individual
paciente externo intensivo
residenciaen hospital de largaduración
Información de Medicare/Medicaid
Consejería matrimonial
hospitalizaciónparcial
evaluación psiquiátrica (Expliqueabajo)
ServiciosPsiquiátricos (Expliqueabajo)
residenciaen hospital de cortaduración
Consejería de Familia
desintoxicación
Grupos de apoyo (Expliqueabajo)
Evaluaciónordenadapor la corte
clínica experimental (Expliqueabajo)
Baker Act hospital (Expliqueabajo)
Classes y informacióneducacional (Expliqueabajo)
Seguro:
*Si tieneun HMO de Medicaid, indiquequétipo de
Si no tienesseguro ¿estásinteresadoen la escalamóvil? :
 Si   No
¿Deseainformaciónsobrela Affordable Healthcare Act?:
 Si   No
¿Deseainformaciónsobre Medicare / Medicaid?:
 Si   No
Veteranomilitary?:
 Si   No
Notas / informaciónadicional:


Si necesitamosaclaraciónenuno de losartículosalguienalguientellamaráasí que asegúrese de que la información de contacto sea correcto

¿Cómoprefieresercontactado?:
 teléfono   correoelectrónico   los dos


Tengaencuenta que el contenidodelcorreoelectrónico no esconfidencial. Si deseagarantizar la confidencialidadcompleta, llámenos para obtenerreferencias.


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