Mental Health Association of Central Florida

Mental Health Connections – Español

Un recurso gratuito de información y referencias para las personas que buscan información sobre salud mental para sí mismos, familiares o amigos. Con una base de datos de 2,500 proveedores de salud mental, tratamiento de adicciones y atención comunitaria, hospitales e instalaciones de tratamiento y organizaciones administradas por consumidores que brindan servicios en los condados de Orange, Osceola, Seminole, Lake, Brevard y Volusia. Cada año se hacen más de 4,200 referencias a personas y familias que necesitan recursos de salud mental. Las personas que llaman reciben recursos en 24-48 horas y un seguimiento de las conneciones brindadas. Más de 1,000 voluntarios han dedicado su tiempo en los últimos 5 años. Visite aquí para crear una consulta de referencia https://www.mhacf.org/mental-health-connections/ o para unirse como un recurso de connecion, envíe un correo electrónico a Alan a ABruns@mhacf.org. Si tienes una emergencia por favor anotalo en la forma y utiliza el numero para emergencias de suicidio y crisis 1-888-628-9454.

Forma para Referencias (Por favor complete una forma para un individuo a la vez)

Si se trata de una crisis inmediata, llame al 211 o al 911.

Si actualmente está a salvo, pero usted considera que esta solicitud es urgente, indique cual es la preocupación mas adecuada:
Nombre de la persona necesitando servicios:
Nombre:

Apellido:

Nombre de la persona llenando la forma
Nombre:

Apellido:

Numero de teléfono:

correo electrónico:

poner en la distribución de correo electrónico:
 Sí   No
*Por favor nota que sólo podemos llamar la persona que llenó la forma
relación a la persona que necesita servicios:
dirección:


Ciudad:

estado:

código postal:

condado:
*Por favor nota que ésta es la dirección que usamos para encontrar servicios más cerca. -
¿Que distancia está usted dispuesto a viajar para los servicios?:
¿Referencia Anterior?:
 Si   No
¿Como se enteró de nosotros?:

¿Ha sido alguna vez diagnosticado?:
 Si   No   inseguro   N/A
Edad:

Raza:
Género:
¿Ha visitado la sala de emergencias del Florida Hospital para servicios de salud mental en los años recientes?
 Sí   No    otro hospital
¿Alguna vez ha sido negado por Discapacidad o SSI?:
 Sí   No   nunca aplicado
¿Tiene un médico de atención primaria ahora?:
 Sí   No   Quiere referencia?
¿Está tomando algún medicamento?:
 Si   No   N/A
¿Es usted un estudiante universitario actual?:
 sí   no  
¿Está interesado en los servicios basados en la fe?:
 sí   no   quizás  

Si sí, por favor indique la fe específica (si la hay)
Servicios solicitados:
Consejería de addicción
apoyo e informacion para reportar (Explique abajo)
asistencia de empleo
Asistencia Financiera
servicios legales (Explique abajo)
transportación
oportunidades de voluntariado
facilidad de vidaa sistida
gestión de casos
Consejería de parejas
Servicios para violencia doméstica
Consejería de grupos
Vivienda de grupos
Servicios para personas sin hogar
Consejería individual
paciente externo intensivo
residencia en hospital de larga duración
Información de Medicare/Medicaid
Consejería matrimonial
hospitalización parcial
evaluación psiquiátrica (Explique abajo)
Servicios Psiquiátricos (Explique abajo)
residencia en hospital de cortaduración
Consejería de Familia
desintoxicación
Grupos de apoyo (Explique abajo)
Evaluación ordenada por la corte
clínica experimental (Explique abajo)
Baker Act hospital (Explique abajo)
Clases y información educacional (Explique abajo)
Evaluación Psicológica (Explique abajo)
Servicios Psicológicos (Explique abajo)
Telesalud/Consejería en Línea (Explique abajo)
Seguro:
*Si tiene un HMO de Medicaid, indique qué tipo de
Si no tiene seguro, ¿Está interesadoe n la escala móvil? :
 Si   No
¿Desea información sobre la Affordable Healthcare Act?:
 Si   No
¿Desea información sobre Medicare/ Medicaid/ Kidcare?:
 Si   No
¿Veterano military?:
 Si   No
¿Está trabajando actualmente?:
 Si   No
¿Esta solicitud está relacionada con la pandemia COVID-19?:
 Sí   No
Notas / información adicional:


Si necesitamos aclaración en relación con uno de los artículos alguien le llamará, así que asegúrese de que la información de contacto sea correcta

¿Cómo prefiere ser contactado?:
 teléfono  
 texto  
 correo electrónico  
 teléfono / correo electrónico  
 teléfono / texto  
 texto / correo electrónico  
 alguno


Tenga en cuenta que el contenido del correo electrónico no es confidencial. Si desea garantizar la confidencialidad completa, llámenos para obtener referencias.


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